继美国全民医改方案通过之后，原本就是全民医保的澳大利亚，其医疗改革近日也取得重大进展。４月２０日澳大利亚总理陆克文宣布，已经就医改方案与地方政府达成协议，有望解决未来澳联邦政府和地方政府就医疗费用互相推诿的痼疾。

　　美国总统奥巴马为了医改方案的通过曾推迟了访澳行程，对此陆克文表示充分理解。两人在医改问题上“神交”已久，颇有些惺惺相惜。

　　据澳大利亚联合新闻社４月２０日报道，澳总理陆克文２０日已就重大的医疗改革方案，与全国７个州和地区达成协议。这覆盖了整个澳大利亚９０％的人口。陆克文当天表示，这项历史性协议将给全国各地的工薪家庭、养老金领取者及护理人员，提供更好的医疗服务和医院设施。

　　根据该方案，澳大利亚各州将把３０％的消费税（即商品和服务税）交给联邦政府，再由联邦政府来负责各州公共医院的经费。为了确保这个医改方案能通过，陆克文作出妥协，同意提供给各州大量额外资金，用以维持公共医院。

　　陆克文４月２１日接受多家媒体采访时毫不客气地指出，西澳大利亚州的反对“并不意味着你能阻挡其他地区的任何一件事”。

　　美国彭博新闻社４月２１日报道说，澳大利亚现有人口２２００万，但到２０５０年，人口将达到３６００万，其中四分之一将是年龄在６５岁及以上。这将大大增加医院的压力，改革势在必行。去年澳联邦在医疗方面的预算是５１２亿澳元（约合３２４１亿元人民币）。而人口３亿的美国，２０１０年的医疗预算为３．５５万亿美元（约合３．９万亿澳元）。

　　联邦和州政府互相推诿

　　据澳大利亚《悉尼先驱晨报》４月２１日报道，２００６年１２月４日，星期一，刚刚当选工党领袖的陆克文意气风发，在众议院向总理霍华德质问：“总理将会采取何种措施防止联邦政府和各州在医疗问题上相互推诿？为什么总理拒绝对医疗体系进行大的改革？”

　　时过境迁，现在，这一问题轮到他自己头上了。联邦和各州政府之间长期困扰的问题又来了。

　　澳大利亚是一个高福利国家，所有永久居民均享受全国性的医保待遇，其资金来源于政府税收。

　　２００７～２００８年，澳政府在医疗上的开支是１０４０亿澳元（约合６１２０亿元人民币），占国内生产总值的９％。在１０４０亿澳元的开支中，政府出资７１０亿澳元，其中联邦政府出资４５０亿澳元，各地方政府出资２６０亿澳元。这其实意味着联邦政府的支出，占整个政府出资的三分之二了。它通过医保制度向医生发放工资、通过退税计划资助私人医保，并向现役和退役军人提供医保。

　　公共医院以及初级卫生保健服务如社区医疗中心、母婴健康诊所，由联邦政府和各级地方政府共同出资，但实际上负担已经向各州政府倾斜。例如在２００７～２００８年，澳政府在公共医院方面投资２８０亿澳元，其中１２０亿澳元来自联邦政府，剩下的１６０亿澳元是各州政府负担的。并且，各州政府还负担资金不菲的救护服务、精神健康服务以及牙科护理服务。

　　在现有的医疗体系中，澳联邦和各州经常出现重复交叉以及没有顾及到的部分。这也就是各州和政府之间经常互相推诿的原因所在。在霍华德时期，各州州长（多数是当时的反对党工党人士，由陆克文领导）及各地区领导人坚持说，他们的公共医院有这样那样的问题，原因在于联邦提供的经费不足。但霍华德坚称，问题在于各州没能有效管理，因为他们已经征收了更多的消费税。

　　澳大利亚公共医疗体系可谓积重难返，有两个问题最为突出。首先是公共医疗体系的资金不足，基础设施陈旧老化，医生人数太少，病人不得不苦苦等待。第二是各级政府之间权责不明，互相推诿。

　　各州要将３０％消费税上交

　　据美国道琼斯新闻社４月２３日报道，陆克文的方案在今年初露出真容。根据陆克文的方案，澳医院将从由各州监管转向联邦政府监管。陆克文让联邦政府接管该国公共医院，这是自１９７５年的全民医疗计划以来最大的改革。

　　陆克文与各州达成的协议是，联邦政府负责公共医院６０％的费用，并且承担初级卫生保健系统的全部费用。短期内，这会让联邦承担整个医疗费用的７０％以上。而由于医院费用增长很快，将来联邦所承担的额度会更多。鉴于此，陆克文劝说各州州长将其３０％的消费税上交联邦。各州征收的消费税一年共计有５００亿美元。

　　这项计划将改进效率。第一、所有的医院资金由各州集中统一使用。第二、引入“有效价格”概念。新成立的独立机构将详细制定出医院每项服务的“有效价格”，医院需按此价格收费。第三、联邦政府定期发布执行情况的报告，让一切运作透明化。在这项估计耗资４５０亿美元的医改计划下，澳大利亚的７６２个公共医院将由联邦政府接管。由于消费税每年只增长６％，而医疗费用每年却增长８％，这意味这有很大的资金缺口，陆克文的计划考虑到这一因素，他打破了联邦和州之间的政治僵局，承诺未来１０年向州政府注入额外的１３９亿美元资金，以弥补资金缺口。联邦政府成为医疗体系的主要出资者，将降低人们对私人医疗系统的依赖度。

　　富有的西澳大利亚州长反对

　　这个计划看起来很美，但为什么还会有争议呢？问题就出在消费税这一环节。消费税是全国性税收，但整个都由６个州以及两个主要地区掌握使用。可以说，医改触及了长久以来全国宪政体系下地方州权和联邦权力的划分问题。

　　据英国路透社、美《华尔街日报》分析，有个别州的领导人反对陆克文的计划，这是因为他们担心，向地方政府抽取３０％的消费税，会开了个不好的头，担心将来在其他领域的改革也会使得政府再次抽取地方掌握的消费税，这样一来，就削弱了他们的权力。环视整个澳大利亚，目前只有西澳大利亚州仍拒绝在协议上签字。西澳州长科林·巴奈特说，抽取３０％的消费税，是包括他个人在内的西澳大利亚人所不能接受的。不过，他并没把话说死，只要联邦政府在这一问题上作出让步，西澳州仍然准备签署医改计划。看来，他是想要更高的价码。实际上，西澳的反对与否对医改方案影响不大。联邦政府也声称，没有西澳州，该计划照样进行下去。事实也是这样。

　　据美国彭博新闻社４月２１日报道，西澳州近来经济涨势喜人，由于亚洲对该州的石油和铁矿石需求量大增，受益颇多。州长科林·巴奈特４月２１日接受澳大利亚广播公司采访时指出，该州认为它的税收遭到联邦政府有规划的“劫掠”。

　　陆克文和奥巴马惺惺相惜

　　在澳大利亚力推医改方案之时，美国的全民医保方案也刚于３月２１日通过，美国总统奥巴马和澳大利亚总理陆克文两人虽相隔遥远，但面对共同的难题，颇有些惺惺相惜。

　　《澳大利亚人报》３月１３日报道说，奥巴马为了在医疗改革方面做最后一搏，推迟了对澳大利亚的访问。而当天与昆士兰州州长就医改计划交谈的陆克文回应说，他对奥巴马的决定很理解，“为了美国的医改进程而推迟访问澳大利亚几天，我真的感同身受。”他进一步说：“在华盛顿，他有医改议程在身。在澳大利亚，我们也有医疗和医院改革的议程。他面对的是一个麻烦的参议院。我也面对一个麻烦的参议院。这方面我们有相似之处。”

　　而奥巴马对陆克文的“理解”也投桃报李。美国广播公司记者４月１５日晚在白宫采访奥巴马时，问他是否认为他和陆克文“神交”，奥巴马点头称是。“和其他国家领导人一样，克文和我对世界的看法有很多相同之处。我发现他聪明而谦逊。”他接着说，“我认为，他跟我一样，是个务实的人。”

　　澳大利亚广播公司４月２１日分析，和奥巴马一样，陆克文也是不惜一切代价，需要在医改方面取得成功，哪怕最终是个妥协的结果。像奥巴马那样，一个有限的改革方案也有助于陆克文在第一任期中获得加分。

　　澳大利亚广播公司３月２３日报道说，美国的医疗体系需要改革，这毋庸置疑。美国是富国中没有实行全民医保的大国，美国大众反对医改的重要原因是全民医保并非免费。而在澳大利亚，民众普遍支持，因为他们不在乎谁（联邦还是州政府）为此埋单。